Questionnaire préalable à la vaccination contre la grippe A/(H1N1)v d'un adulte de 18 ans et plus

Les directions des établissements de santé ont reçu un questionnaire à faire remplir aux salariés qui vont se faire vacciner contre la grippe A (H1N1).
Toute personne qui souhaite se faire vacciner doit remplir ce questionnaire, après avoir pris connaissance de la notice d'information du vaccin.
La notice du vaccin Pandemrix est disponible, elle comporte 6 pages.
Le médecin responsable de la vaccination prendra connnaissance des réponses au questionnaire et portera sur ce formulaire sa décision médicale, de vacciner ou non la personne.

Questionnaire

Nom, prénom, date de naissance du candidat à la vaccination.

Il faut répondre par oui ou par non à toutes les questions suivante

  • 1 - Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ?

  • 2 - Avez-vous eu une réaction grave lors d'une vaccination ou fait l'objet d'une contre-indication à une vaccination ?

  • 3 - Avez-vous eu une allergie aux protéines de l'oeuf ou de poulet à l'ovalbuline ou à certains médicaments ( ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d'oeufs ou de viande de poulet) ?

  • 4 - Avez-vous actuellement de la fièvre ?

  • 5 - Etes-vous actuellement malade ou avez-vous été récemment malade ? ( ne pas signaler les affectons courantes : rhume, eczéma, ...mais n'oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) ?

  • 6 - Avez-vous fait ou faites-vous l'objet d'un suivi médical particulier ?

  • 7 - Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces 6 derniers mois ( en dehors d'une contraception ) ?

  • 8 - Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous être enceinte ?

Le médecin doit ensuite faire figurer sur ce formulaire, son nom, sa signature, la date et la décision médicale.


Le patient doit cocher ensuite les cases

  • Je reconnais avoir reçu les informations, compris les termes de ce questionnaire et y avoir répondu en toute sincérité
    (cochez la case si votre réponse est oui);

  • Je souhaite être vacciné
    (cochez la case si votre réponse est oui).

  • Je ne souhaite pas être vacciné
    (cochez la case si votre réponse est oui).


Date et signature du patient

Intitulé de l'établissement, nom du vaccin, N° du lot du vaccin

Document original du questionnaire

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