Questionnaire préalable à la vaccination contre la grippe A/(H1N1)v d'un adulte de 18 ans et plus

Les directions des établissements de santé ont reçu un questionnaire à faire remplir aux salariés qui vont se faire vacciner contre la grippe A (H1N1).
Toute personne qui souhaite se faire vacciner doit remplir ce questionnaire, après avoir pris connaissance de la notice d'information du vaccin.
La notice du vaccin Pandemrix est disponible, elle comporte 6 pages.
Le médecin responsable de la vaccination prendra connnaissance des réponses au questionnaire et portera sur ce formulaire sa décision médicale, de vacciner ou non la personne.

Questionnaire

Nom, prénom, date de naissance du candidat à la vaccination.

Il faut répondre par oui ou par non à toutes les questions suivante

  • 1 - Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours des 3 dernières semaines ?

  • 2 - Avez-vous eu une réaction grave lors d'une vaccination ou fait l'objet d'une contre-indication à une vaccination ?

  • 3 - Avez-vous eu une allergie aux protéines de l'oeuf ou de poulet à l'ovalbuline ou à certains médicaments ( ne pas signaler les intolérances digestives à la consommation d'oeufs ou de viande de poulet) ?

  • 4 - Avez-vous actuellement de la fièvre ?

  • 5 - Etes-vous actuellement malade ou avez-vous été récemment malade ? ( ne pas signaler les affectons courantes : rhume, eczéma, ...mais n'oubliez pas de signaler une grippe ou une suspicion de grippe) ?

  • 6 - Avez-vous fait ou faites-vous l'objet d'un suivi médical particulier ?

  • 7 - Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces 6 derniers mois ( en dehors d'une contraception ) ?

  • 8 - Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous être enceinte ?

Le médecin doit ensuite faire figurer sur ce formulaire, son nom, sa signature, la date et la décision médicale.


Le patient doit cocher ensuite les cases

  • Je reconnais avoir reçu les informations, compris les termes de ce questionnaire et y avoir répondu en toute sincérité
    (cochez la case si votre réponse est oui);

  • Je souhaite être vacciné
    (cochez la case si votre réponse est oui).

  • Je ne souhaite pas être vacciné
    (cochez la case si votre réponse est oui).


Date et signature du patient

Intitulé de l'établissement, nom du vaccin, N° du lot du vaccin

Document original du questionnaire

Commentaires

Enregistrer un commentaire

Posts les plus consultés de ce blog

Un salarié classé en invalidité 2ème catégorie est moins indemnisé par les compagnies d’assurances s’il est licencié…

Image
L'indemnisation versée par la Prévoyance est supérieure quand le salarié reste à l’effectif de l’entreprise. En effet, quand le salarié en invalidité 2ème catégorie est licencié, il est alors indemnisé sur la base d’une rémunération nette par la prévoyance alors que s’il demeure à l’effectif de l’entreprise il est indemnisé sur la base d’une rémunération brute, ce qui est donc nettement plus avantageux. Ce point a été rappelé dans une jurisprudence du 6 octobre 2010, pourvoi n° 09.13149 qui rappelle également que rien n’oblige un employeur à licencier un salarié classé en invalidité 2ème catégorie Dans cette affaire, la SNCM, Société Nationale Corse Méditerranée avait souscrit auprès des Mutuelles du Mans un contrat de Prévoyance collective qui couvrait le risque invalidité pour ses salariés : en pratique cela signifie qu’un salarié placé en invalidité perçoit une indemnisation de la compagnie d’assurance. Dans cette affaire l’assureur considérait que la SNCM avait manqué à son o
Lire la suite

Régime de mutuelle et de prévoyance dans une entreprise

Image
Pour compléter le régime obligatoire de Sécurité sociale, un régime de mutuelle et de prévoyance peut être instauré dans une entreprise pour assurer une couverture sociale complémentaire aux personnes qui travaillent dans l'entreprise. Certaines entreprises imposent au salarié de souscrire à ce régime complémentaire, on parle alors de prévoyance et mutuelle collective. Une mutuelle assure la couverture des frais médicaux : consultations médicaments lunettes frais d'hospitalisation. La prévoyance couvre des risques plus importants : incapacité de travail, invalidité, décès indemnités journalières en cas de maladie, d'accidents du travail, maladie professionnelle, rente d'incapacité permanente partielle accordée pour indemniser des séquelles d'accident du travail ou maladie professionnelle ; invalidité, sous forme de rente ou de capital, décès. La prévoyance n'est pas obligatoire dans une entreprise sauf dans les cas suivants s'il
Lire la suite

Une pension d’invalidité de 1re catégorie peut désormais être versée jusqu’à 65 ans

Image
Depuis le 1er mars 2010, l’article L. 341-16 du code de la sécurité Sociale a été modifié : une pension d’invalidité peut désormais être maintenue jusqu’à l’âge de 65 ans, dès l’instant que le salarié continue à exercer une activité professionnelle . Un salarié se voit attribuer une pension d’invalidité lorsqu’il a perdu les 2/3 de sa capacité de travail ou de gain, en raison d’un problème de santé. Dans le cadre d’une invalidité de 1ère catégorie, le salarié poursuit généralement un travail à mi-temps et la pension versée par la caisse de Sécurité sociale compense en partie sa perte de gain. Une prévoyance la complète généralement. Auparavant, à 60 ans, une pension d’invalidité était automatiquement convertie en retraite au titre de l’inaptitude , sauf si l’assuré s’y opposait, notamment dans le cas où il décidait de continuer à travailler jusqu’à 65 ans. Dans ce cas il percevait seulement le salaire correspondant à son temps de travail et non plus le complément grâce à une pensio
Lire la suite